医院ブログ戸田市新曽で歯科・歯医者をお探しの方はサルースデンタルオフィスまで

〒335-0021
埼玉県戸田市新曽2235 ライフコート2F

tel:048-242-5661

診療時間日・祝
10:00~13:30
15:00~19:00

木曜午前 特診日(完全予約制)
土曜午前 9:30~13:30 午後 15:00~17:00
休診日:木曜午後・日曜・祝日

診療予約

診療予約

予約フォーム

こちらでは予約の変更・キャンセルは承っておりません。
お電話にてご予約の変更・キャンセルをお願いいたします。

初診の方には問診票のご記入をお願いしております。来院前に下段の問診票フォームより送信いただけますと診療開始までの時間短縮にもつながりますので、予約フォームの送信が終わりましたら是非ご活用ください。

    お名前 (必須)
    メールアドレス (必須)
    電話番号 (必須)
    年齢 (必須)
    住所 (必須)
    希望日時 (必須) 第1希望
    第2希望
    第3希望

    • 上記ご要望の日時を、当院で確認した後、 電話にてご連絡差し上げます。
      電話に出られない時間がある方は都合の良い時間帯を下記メッセージ本文にお書きください。
    • 3日以上のゆとりをもってご送信ください。
    主訴 (必須)
    メッセージ本文 (必須)

    問診票

    診療のご予約ありがとうございました。

    初診の方には問診票のご記入をお願いしております。来院してからのご記入も可能ですが、来院前に下記フォームより送信いただけますと診療開始までの時間短縮にもつながりますので、是非ご活用ください。

    なお、治療と予防プログラムを立案する上で皆様の生活状況をお伺いしており、*は入力必須項目となっています。ご理解とご協力を頂きますようよろしくお願い申し上げます。

      お名前*
      フリガナ*
      性別*

      生年月日*
      年齢*

      郵便番号*
      ご住所*

      メールアドレス*

      電話番号1*
      電話番号2

      ご勤務先
      職種*

      当院におみえになったのは*(複数回答可)
      知人の紹介家族の紹介インターネット(当院ホームページ)をみてインターネット(当院ホームページ以外のサイト)をみて家が近いから職場が近いからその他
      (知人・ご家族の紹介者名:
      当院に来院された理由*(複数回答可)
      メインテナンスを受けたい歯が痛い歯がしみる歯茎が腫れた歯茎から血が出る顎が痛い歯並びが気になる入れ歯が合わないその他
      (その他:
      現在治療中または過去にかかった病気はありますか?*(複数回答可)
      なし心臓病脳血管障害骨粗鬆症ぜんそく自己免疫疾患高血圧糖尿病A型肝炎B型肝炎C型肝炎アレルギーその他
      (アレルギー:
      品目とそれによって出た症状も記入してください)
      (その他:
      (かかりつけ医院名:
      (主治医:
      現在使用している薬(内服薬、注射など)はありますか?*
      なしある
      (薬品名:
      薬の副作用が出たことはありますか?*
      なしある
      (薬品名:
      過去に歯科治療を受けて何か異常はありましたか?*(複数回答可)
      なし麻酔が効かなかった気分が悪くなった血が止まらなかったその他
      (その他:
      歯科治療の麻酔で何か異常があったことはありましたか?*
      なしある
      (あると答えた方:
      妊娠している、あるいは妊娠の可能性はありますか?*
      なしありしているかもしれない
      妊娠:ヶ月(出産予定日:

      【安心して治療を受けていただくために、あなたのお考えについてお聞かせください】

      1.あなたはこれまでにどのくらい歯科医院へ通い、どのくらい治療をした歯がありますか?*
      <通院頻度>
      頻繁に通っていた全然通っていない痛い時だけ通っているメインテナンスを受けている
      <治療箇所>
      多いまぁまぁ多い割と少ない少ないほとんどない
      2.ご希望があればお聞かせください(来院できる曜日、時間等の希望もこちらに記入ください)

      当院では初診時にお口の中全体の検査をさせていただいております。

      急性症状がある場合は応急処置も行います。